Fisioterapia na Doença de Parkinson

Para que a intervenção do Fisioterapeuta seja o mais adequada possível é necessário o conhecimento, por parte do profissional, dos défices associados à doença de Parkinson. 

·        Os doentes com Parkinson têm uma dificuldade aumentada nas habilidades de mobilidade, incluindo mobilidade na cama, transferências e marcha. Problemas posturais afetam a orientação e a estabilidade e são também um fator para o seu declínio de independência.

·        Os défices cognitivos podem estar igualmente presentes e podem variar de mínimo envolvimento até depressão severa e demência global.

·    Interessantemente, apesar de apresentarem normalmente um grau significante de bradicinésia ou movimentos voluntários lentos, analisando as respostas posturais dos músculos (por EMG), podemos verificar que estes doentes usam um padrão complexo de atividade muscular envolvendo músculos em ambos os lados do corpo, de forma a responderem à instabilidade. Esta co-ativação de músculos em ambos os lados do corpo pode resultar em rigidez e numa incapacidade de recrutar estabilidade adequada.

·   Estes pacientes podem estar também incapacitados para modificar padrões de movimento rapidamente em resposta a alterações na tarefa que tinham pensado inicialmente. Estes problemas, num conjunto central, podem levar este doente a usar o mesmo padrão de ativação muscular tanto para responder a perturbações do equilíbrio, como ao sentar ou levantar.

·    Devido à diminuição do controlo postural antecipatório apresentam geralmente “insegurança” ao realizarem alguma atividade funcional, porque são potencialmente destabilizáveis. Para além dos défices neuromusculares primários, como rigidez e bradicinésia, problemas musculoesqueléticos secundários podem ser igualmente desenvolvidos gerando ainda mais limitação de movimentos para o controlo postural.

·        Os pacientes com doença de Parkinson podem também desenvolver alguns problemas relacionados com a organização sensorial. Eles podem ter dificuldade em organizar e selecionar a informação sensorial para o controlo postural. Para além disso, estes pacientes também têm dificuldade em manter o equilíbrio quando estão a realizar múltiplas tarefas.

A informação recolhida na avaliação permite ao Fisioterapeuta delinear um plano de tratamento adaptado a cada paciente, devendo este ser continuamente aperfeiçoado consoante a sua resposta, ou seja, o tratamento é adaptado a cada paciente e é baseado na sua resposta. A intervenção depende assim do próprio paciente, mas também das suas disfunções sensório-motoras, problemas, recursos cognitivos e percetivos, estratégias compensatórias, do ambiente, do objetivo (ou tarefa) e, ainda da sua motivação. Toda a intervenção deve integrar atividades que tornem o tratamento funcional para que os resultados sejam tão duradouros quanto possível.

É preciso não esquecer uma característica básica da reabilitação, e que influencia todo o processo: ela requer um maior envolvimento dos familiares/cuidadores e de uma equipa multi e interdisciplinar. Frequentemente, a equipa que lida com o doente de Parkinson e seus familiares/cuidadores é composta por:

            Neurologista

            Enfermeiros

            Fisioterapeutas

            Terapeutas Ocupacionais

            Farmacêuticos

            Terapeutas da fala

            Psicólogos

Assim, na prática clínica, os fisioterapeutas devem procurar entender a diversidade de problemas comuns a estes utentes, encarando as diversas opções de tratamento numa perspetiva multidimensional.

Os fisioterapeutas são um dos elementos-chave da equipa multidisciplinar necessária na intervenção, podendo influenciar positivamente a manutenção da capacidade funcional e desempenho motor dos utentes. Os objetivos da intervenção devem ser definidos em conjunto pela equipa e com a participação contínua do utente, garantindo o seu papel ativo nas decisões e gestão da sua doença como membro da equipa. Sem objetivos comuns a equipa perde o sentido de orientação, coesão e finalidade.

Os objetivos do tratamento e as sucessivas intervenções podem ser determinados com base na fase em que o paciente se encontra.

Fase Inicial

Os pacientes numa fase inicial têm poucas ou nenhumas limitações. Segundo Hoehn and Yahr, o Parkinson é classificado nas etapas de 1 a 2,5. Os objetivos da intervenção nesta fase bem como nas seguintes são:

            Prevenção da inatividade;

            Prevenção do medo de se mover ou cair;

        Preservação ou melhoria da capacidade física (capacidade aeróbia, força muscular e mobilidade articular).

Fase Intermédia

É na fase intermédia que os pacientes desenvolvem os sintomas mais severos; o desempenho das atividades passa a ser restrito, surgem problemas no equilíbrio e há um aumento do risco de quedas. Os doentes são classificados nas fases 2 a 4, de acordo com Hoehn e Yahr. O objetivo da intervenção nesta fase e na seguinte é preservar ou estimular atividades. Os exercícios são focados para:

            Transferências;

            Posturas;

            Movimentos de alcançar e agarrar;

            Equilíbrio;

            Marcha.

Última fase

Nesta fase os pacientes estão confinados a uma cadeira de rodas ou cama. Estes estão classificados na etapa 5 de acordo com a classificação Hoehn e Yahr.

O objetivo do tratamento é preservar as funções vitais e prevenir complicações, como úlceras de pressão, feridas e contracturas.

O grande objetivo desta intervenção é maximizar e conservar as capacidades funcionais do doente de Parkinson, ao longo dos vários ciclos da sua vida e da sua doença, evitando ou reduzindo o aparecimento de complicações secundárias, através de um processo permanente de reabilitação e numa perspetiva de considerar o indivíduo como um todo.

Outros objetivos incluídos na intervenção são:

            Alívio de dor;

            Recuperação do controlo do movimento;

            Retardar a atrofia por desuso e a fraqueza muscular;

            Manter ou melhorar a amplitude de movimento em todas as articulações;

            Retardar o surgimento de contracturas e deformidades;

            Incrementar o padrão da marcha;

            Melhorar as condições respiratórias, a expansibilidade pulmonar e a mobilidade torácica;

            Manter ou aumentar a independência funcional nas atividades de vida diária;

            Melhorar a auto-estima.

Hoje é geralmente aceite que a fisioterapia é necessária como adjunta à medicação dos pacientes com Parkinson.

Doença de Parkinson

A doença de Parkinson (DP) foi primeiramente descrita por James Parkinson em 1817. É uma doença neurológica degenerativa, incurável e progressiva. É uma desordem cerebral que se manifesta devido á perda de neurónios que produzem o neurotransmissor dopamina (neurónios dopaminérgicos) na substância negra. A dopamina é um mensageiro químico responsável pela coordenação motora.

Esta patologia tem como consequência uma série de danos motores. Podem também ocorrer algumas manifestações não motoras, tais como:

·         Comprometimento da memória;

·         Depressão;

·         Alterações do sono;

·         Distúrbios do sistema nervoso autónomo.

É uma doença do envelhecimento, com uma prevalência gradualmente maior a partir dos sessenta anos de idade. A doença de Parkinson é a segunda doença neurodegenerativa mais comum nos idosos, a seguir à Doença de Alzheimer, atingindo aproximadamente 1% da população mundial com idade superior a 65 anos e prevê-se que os valores da incidência e da prevalência tendam a aumentar significativamente, nas próximas décadas, com o envelhecimento da população.

Segundo a Associação Portuguesa de Doentes de Parkinson estima-se que, em termos globais, entre 12000 a 15000 pessoas sejam afetadas pela doença em Portugal.

A etiologia da DP ainda não está bem estabelecida, sendo por isso também designado por Parkinsonismo idiopático, encontrando-se associadas á doença

diferentes possíveis causas do seu aparecimento, nomeadamente, causas de teor bioquímico, fatores ambientais e genéticos.

A hipótese que é consensualmente melhor aceite, atualmente, corroborada por estudos com grande número de pacientes, é de que a DP é uma doença multifactorial com determinantes genéticos, ambientais e relacionados com o envelhecimento.

Sinais e Sintomas

·        Rigidez

A rigidez consiste num aumento do tónus muscular, identificada como uma resistência ao movimento passivo aumentada em todos os músculos, semelhante a um obstáculo a passar por uma roda dentada (“sinal da roda dentada”) e, normalmente, é o primeiro sinal a manifestar-se.

Decorre da facilitação direta dos neurónios motores alfa por parte do neurónio motor superior. Na rigidez, a estimulação do sistema nervoso causa a contração ativa do músculo, aumentando diretamente a resistência ao movimento.

Muitas vezes a rigidez é assimétrica.

·          Hipocinésia (Bradicinésia)

Manifesta-se pela diminuição da velocidade e das amplitudes de movimento ativo e ausência de movimentos automáticos, incluindo a expressão facial e a oscilação normal do braço durante a marcha.

Pode estar relacionada à menor capacidade de controlar a produção de força dos músculos. As pessoas com Doença de Parkinson correm maior risco de sofrerem quedas, devido à sua incapacidade de gerarem uma atividade muscular adequada rapidamente. As suas correções posturais podem ser demasiado lentas para serem úteis.

É detetada muitas vezes pelos familiares e referida nas consultas: “Acho-o(a) muito parado(a)”.

·         Tremor em repouso

Tremores são movimentos rítmicos involuntários dos membros, produzidos por contrações de músculos antagonistas.

O tremor das mãos é proeminente quando estas estão em repouso e diminui durante o movimento voluntário. Além disso, tem uma frequência de 3-6 por segundo e tende a afetar as mãos e os pés.

Contudo, alguns indivíduos com esta patologia não apresentam tremores no quadro clínico.

·         “Congelamento”

Este sintoma consiste em episódios nos quais os movimentos cessam abruptamente, interrompendo frequentemente a marcha ou qualquer outra atividade funcional.

·          Alterações da perceção visual

Déficits no uso de informações visuais para guiar os movimentos.

·         Instabilidade postural

É secundária à extrema rigidez dos flexores e extensores posturais.

Torna-se um problema grave à medida que a doença progride.

·         Outros sintomas:

- Amimia (hipomimia)  falta ou diminuição da expressão facial.

- Micrografia

- Seborreia

- Sialorreia

- Sudorese marcada

- Obstipação

- Disfunção do foro urinário

- Artralgias

- Depressão - pode preceder os outros sintomas; é devida à degenerescência dopaminérgica pontomesencefálica e do lobo frontal.

- Defeito cognitivo - acompanha a doença nas fases mais avançadas.

- Alterações do sono - ocorrem em 70% a 98% dos casos de Parkinson e podem ser:

Dificuldade em adormecer.

Acordar frequentemente.

Sonolência diurna.

Alucinações.

Confusão mental durante a noite.

Desconforto e dor nos membros inferiores.

Estágios da Doença de Parkinson

 Estágio 1

Sinais e sintomas unilaterais, tipicamente tremor brando de um membro.

Estágio 2

Sinais bilaterais, postura e marcha afetadas; mínima incapacidade.

Estágio 3

Disfunção generalizada moderadamente grave; lentidão importante dos movimentos do corpo; início de comprometimento do equilíbrio na marcha.

Estágio 4

Sinais graves: capaz de andar numa extensão limitada; rigidez; bradicinésia; incapaz de viver sozinho.

Estágio 5

Extrema perda de peso; não é capaz de ficar em pé ou andar; necessita de cuidados de saúde  constantes.

AVC - Tratamento Fisioterapia

ü  Fisioterapia no paciente inconsciente

Nesta fase a fisioterapia é necessária essencialmente para prevenir retenção e acumular de secreções, atelectasia, broncopneumonia, e problemas a nível músculo-esquelético e pode incluir as seguintes intervenções:

Ø  Função respiratória

o   Mudanças de decúbito regulares e frequentes

o   Técnicas de percussão e vibração do tórax, drenagem postural (se indicado ou se o paciente está inconsciente por um período prolongado) e se necessário algumas formas de entubação.

Ø  Integridade músculo-esquelética

o  Exercícios passivos de ADM com o objetivo de melhorar a circulação e prevenir rigidez.

o  Posicionamentos para evitar encurtamento muscular e úlceras de pressão.

o  Exercícios ativos devem ser introduzidos logo que o paciente fique consciente, isto reduz a probabilidade de ocorrência de complicações clínicas associadas ao repouso como pneumonia e trombose venosa profunda, que são comuns no AVC.

ü  Estágio de recuperação com o paciente consciente

Em geral pode-se iniciar uma reabilitação ativa se não existir progressão dos défices neurológicos e se o paciente estiver clinicamente estável dentro de 48h.

Princípios gerais do tratamento incluem:

• Antecipar e prevenir contracturas de tecidos moles
•  Ajudar a que haja atividade muscular
• Trabalhar o controlo motor
•  Melhorar a força muscular
• Mobilização articular
• Treino da resistência cardiovascular

Uma sessão de fisioterapia deve incluir prática do controlo ativo das posições sentadas e de pé, do movimento ativo dentro destas posições e prática de tarefas que são tipicamente desempenhadas nestas posições como alcançar e manipular objetos. O levantar, o sentar (aqui pode usar-se um banco ou marquesa mais altos para ser mais fácil) e caminhar também se devem trabalhar segundo os procedimentos aprendidos do conceito de bobath.

Em geral é relatado que o maior potencial de recuperação do membro superior ocorre nos primeiros 3 meses, no entanto outros estudos de treino do MS, mais de um ano após o AVC, mostraram recuperação substancial além do período de 3meses.

A natureza complexa do uso da mão, requerendo a coordenação de vários músculos e segmentos, e a natureza da lesão em si podem ser fatores significativos para a pouca recuperação. Entretanto, existem outros fatores que podem ter um impacto negativo sobre o resultado após o AVC. Um destes fatores é a ideia de que toda a recuperação da função do braço é intrínseca, inferindo que o que a pessoa faz, o que acontece ao indivíduo após a lesão, incluindo a terapia, têm um efeito pequeno sobre a recuperação.

Do ponto de vista dos autores, a pobreza de recuperação pode refletir não apenas os efeitos diretos da lesão em si, mas também as intervenções terapêuticas inapropriadas e insuficientes para o MS, a facilidade com a qual os pacientes usam apenas uma mão, quando estão no hospital ou no centro de reabilitação (os terapeutas devem ter em atenção que o paciente não realize as ações com o membro não comprometido), e os efeitos de imobilidade na adaptabilidade dos tecidos moles.

A reabilitação é também dificultada por “crenças” comuns na comunidade de reabilitação que governam as intervenções preconizadas. Três pontos de vista ainda são expressos na literatura: um que considera que a recuperação ocorre de proximal para distal; o segundo, que a estabilidade e o controlo do ombro são necessários antes do uso da mão; e o terceiro, que a espasticidade precisa de ser inibida antes do uso ativo do membro. Tais crenças resultam em esforços terapêuticos precoces concentrados no ombro (em apoio passivo através do braço, não em ações de alcance ativas) e que negligenciam a mão.

Há uma grande evidência de que o treino específico, intensivo e relacionado à tarefa, com prática repetitiva de movimentos relevantes, tem um resultado mais positivo na função motora dos membros superiores.

As adaptações secundárias que ocorrem pós-lesão, principalmente como resultado de desuso, incluem, com frequência, alterações associadas ao comprimento nos músculos e em outros tecidos moles. Os músculos mantidos encurtados por longos períodos de imobilização encurtam-se ainda mais, logo quando são ativados geram tenção a pequenos comprimentos. Os músculos que geralmente se encurtam são os adutores e rotadores internos do ombro, flexores de dedos e punho, flexores do cotovelo, pronadores e adutores do polegar. Esta consequência da paralisia muscular e do desuso é prevenível por exercícios ativos intensivos do membro, por alongamento passivo realizado durante o dia enquanto os músculos permanecem paralisados e através de massagem inibitória específica dos músculos do MS.   

ü  Prática bilateral 

É necessário treinar ações bimanuais uma vez que os dois membros trabalham cooperativamente na maioria das ações quotidianas. Nestes pacientes, no inicio deve enfatizar-se a ativação muscular e a pratica de tarefas do lado comprometido para maximizar a recuperação da função, no entanto se não houver prática das atividades bilaterais, é provável que mesmo com a recuperação do membro comprometido muitos indivíduos não adquiram o uso bilateral funcional e efetivo das mãos.

Para a prática destes exercícios pode começar-se por exemplo com um trabalho cooperativo de ambas as mãos para pegar e manipular um objeto usando cada mão para manipular uma ação diferente (abrir uma lata) ou um trabalho em que ambas as mãos realizam a mesma tarefa na mesma direção (enrolar um toalha) ou em direções diferentes (bicicleta de braço).

Pacientes com um nível de recuperação mais avançado precisam de tarefas mais intensas que requerem que os dois membros cronometrem os seus movimentos de acordo com um evento externo (pegar uma bola).

ü  Treino sensorial

O treino sensorial esta implícito em tudo o que se falou anteriormente, pois usando diferentes objetos (diferentes formas, texturas e tamanhos) já se esta a oferecer a possibilidade de aumentar a habilidade da pessoa em selecionar, prestar atenção e responder aos impulsos sensórias relevantes e a usar a informação para controlar a força muscular e a coordenação dos segmentos dos membros.

ü  Treino da marcha

O treino de marcha foi definido como um conjunto de atividades centradas na aquisição de competências para a deambulação, em superfícies planas e escadas.

• ·         Treino de equilíbrio: tem como objetivo ajudar o corpo a manter o equilíbrio, numa posição estática ou dinâmica;

• ·         Treino de postura: intervenção concebida para melhorar o alinhamento e posição do corpo em relação à gravidade, centro de massa e base de suporte;

• ·         Aprendizagem motora: definido como intervenção que proporciona práticas ou experiências capazes de mudar a capacidade de executar ações qualificadas.

Para treino de marcha pode se usar uma passadeira, esta tem mostrado ter resultados positivos.

Deficiências cognitivas, linguísticas e afectivas relacionadas com a intervenção do Ft

Atualmente, reconhece-se que todos os processos mentais consistem em perceber, pensar, aprender e lembrar, até mesmo as tarefas mais simples requerem a coordenação de várias regiões do cérebro. Após AVC podem ocorrer défices que são categorizados como desordens da linguagem, que também interferem na função cognitiva (disfasia/afasia): desordens percetuais-cognitivas (ex: de perceção, orientação, memória, execução da função), depressão e outras perturbações emocionais e comportamentais. Todos estes problemas afetam o estado mental do indivíduo e têm potencial para afetar significativamente a capacidade do indivíduo participar e de beneficiar da reabilitação.

Ø  Afasia

As afasias (normalmente disfasias, já que raramente existe uma perda total da linguagem) são perturbações da linguagem causadas por uma lesão em regiões específicas do cérebro (normalmente regiões do córtex cerebral esquerdo). Podem ser distinguidos vários tipos de afasia, como a afasia de Wernicke, afasia de Broca, afasia anômica e afasia global.

Num paciente após AVC, em que subitamente se encontra incapaz de entender a linguagem oral, ler, falar ou escrever e de comunicar as suas necessidades mais simples, existe uma tentativa de isolamento, podendo estes problemas levar a irritação e frustração após as tentativas falhadas de comunicação. A participação de um terapeuta de fala é essencial para que, a equipa multidisciplinar tenha conhecimento da melhor forma de comunicar com o indivíduo e porque a persistência destes problemas pode levar a consequências graves na qualidade de vida do mesmo.

            A intervenção varia consoante o tipo e a gravidade da afasia. Os fisioterapeutas devem ter em atenção alguns detalhes, quando o paciente ainda não foi avaliado por um terapeuta da fala, como:

• ·                  Não excluir o indivíduo da conversação, ou responder por ele;

• ·                  Manter frases curtas e simples, sem muita informação;

• ·                  Proporcionar tempo para que a pessoa responda e para trocar de assunto;

• ·                  Organizar as perguntas de forma a que possam ser respondidas com sim/não ou alguma outra forma de resposta, quando exista afasia de expressão;

• ·                  Usar gestos, pistas situacionais, estímulos visuais e expressão facial para aumentar a comunicação/compreensão;

• ·                  Manter contacto visual, já que este facilita a comunicação e as atitudes mais positivas;

• ·                  Ser honesto no desenvolver da comunicação e relação com o indivíduo. Por exemplo, quando o terapeuta não entendeu uma resposta, é melhor dizer que não entendeu e pedir para tentar novamente, podendo ajudar com dicas, ou brincar no caso do paciente se sentir frustrado;

• ·                  Desencorajar o uso repetitivo de palavras e frases, caso elas interfiram na comunicação real.

Ø  Função cognitiva

Embora, eventualmente, a capacidade mental de muitos indivíduos retorne completamente após AVC, estes indivíduos requerem avaliação e treino para as suas limitações específicas a fim de ajudá-los a participar ativamente no processo de reabilitação e voltar às suas atividades funcionais. Um défice para o qual o treino específico pode ser requerido é o da memória. Durante as sessões de fisioterapia o terapeuta para encorajar estes indivíduos a codificar, armazenar e recordar a informação deve:

• ·      Simplificar a informação;

• ·      Reduzir a quantidade de informação dada de uma vez;

• ·      Assegurar que ocorra o mínimo de distração;

• ·      Fazer com que a informação seja compreendida (por exemplo pedir que repita por suas palavras);

• ·      Encorajar o paciente a relacionar a informação com material já conhecido;

• ·      Encorajar o paciente a fazer perguntas;

• ·      Usar a regra de comunicação “pouca, mas frequente”;

• ·      Fazer com que a aprendizagem ocorra em contextos diferentes, para promove a generalização.

Outras estratégias incluem reorganização do ambiente, uso de ajudas externas (cadernos, diários e microcassetes) ou mnemónicas internas (porém muitos indivíduos não têm concentração suficiente para usar esta estratégia).