Lesão mais frequente no desporto, em 70% dos casos ocorre em inversão
·É uma situação traumática que resulta na distensão ou lesão total do tecido conjuntivo estabilizador
Classificação e semiologia dos Entorses
Grau I ou benigno – distensão do ligamento perónio-astragalino-anterior; sem edema ou com ligeiro edema/hematoma - reacção inflamatória ligeira; dor localizada à palpação do ligamento lesado
Grau II ou de média gravidade – secção do ligamento perónio-astragalino-anterior + cápsula anterior; testes de estabilidade articular positivos para o(s) ligamento(s) afectado; edema e hematoma moderados a intensos e imediatos ou diferidos (12 a 24 horas), associados a derrame articular; possibilidade de lesões associadas (p.ex. lesões tendinosas, lesões osteocondrais).
Grau III ou grave - Secção do ligamento peóneo-astragalino-anterior + cápsula anterior + secção dos ligamentos peróneo calcaniano e peróneo-astragalino-posterior, lesão osteocondral, lesão dos peroneais; instabilidade mecânica articular acentuada; reacção inflamatória acentuada com dor, derrame, edema e incapacidade funcional; perda de mobilidade e controle neuromuscular sobre articulação afectada; maior risco instabilidade funcional a longo prazo; pode haver indicações cirúrgicas.
Tratamento
Os principais objectivos numa fase inicial da reabilitação são a diminuição ou redução do edema, da hemorragia, da dor, além de proteger o ligamento lesado. O controle do edema na fase inicial é de extrema importância.
Numa primeira fase esse controle inclui repouso, gelo, compressão, elevação e estabilização (RICES). Nesta fase inicial, ou seja, imediatamente após a lesão deve ser aplicada uma ligadura compressiva no tornozelo lesionado, devendo esta aplicação ser efectuada firme e uniformemente de um sentido distal para proximal. O uso do gelo nesta fase é importante devido ao efeito vasoconstritor que possui, com o intuito de evitar a hemorragia e reduzir a resposta hipóxica à lesão pela diminuição do metabolismo celular. A sua aplicação nunca deve ser superior a 30 minutos, especialmente sobre os nervos superficiais como o nervo peroneal, pois pode produzir paralisia transitória do nervo e deve ser feita a cada 2 horas entre as 48/72 horas pós lesão.
A elevação é parte essencial no controlo do edema. A acção da gravidade conjuntamente com o sistema linfático leva à diminuição da pressão hidrostática auxiliando o retorno venoso e linfático. A elevação do tornozelo deve ser efectuada nas primeiras 24 a 72 horas após a lesão.
A estabilização (ligaduras, ortóteses) também tem um papel preponderante no tratamento de entorses na medida em que oferece uma protecção medial e lateral permitindo ao mesmo tempo determinados movimentos, como a dorsi-flexão e a flexão plantar e apresentando-se ainda como um excelente mecanismo de controle do edema.
Como já foi referido acima podemos classificar os entorses em 3 graus, ou seja, pela gravidade da sua lesão. Nos dois primeiros graus de entorses (ligeira, moderada) o tratamento efectuado deve consistir em tudo o que foi referido anteriormente (RICES) juntamente com orientação e tratamento em fisioterapia.
A fisioterapia irá permitir um acompanhamento personalizado e uma intervenção em vários domínios, nomeadamente:
· No domínio Antálgico - recorrendo a electroterapia (TENS, Ultrassonaterapia); MTP; Contenção adesiva; Massagem
· No domínio Trófico (luta contra o edema) – Ligadura Funcional; Drenagem Linfática Manual; Banhos de contraste
· No domínio Articular – Mobilização articular especifica tendo em conta a estrutura lesada
· No domínio Neuromuscular e Funcional– Reeducação neuromuscular em descarga, carga parcial e carga; Reeducação do gesto desportivo ou funcional em situação de risco; Estimulação dos apoios plantares segundo os objectivos desejados
Muitos entorses do tornozelo são curados com tratamento conservador. Porém, alguns pacientes apresentam uma dor persistente e até crónica após várias entorses de tornozelo.
As causas mais frequentes de dor persistente após uma entorse do tornozelo são:
Reabilitação Inadequada
Muitos pacientes são enquadrados neste grupo. Os maiores sinais são: diminuição da mobilidade (por contractura capsular ou aderências), diminuição da força (principalmente dos tendões peroneais) e perda da propriocepção.
Síndrome de Impacto
Tecido fibroso pode ser formado na porção antero-lateral ou antero-medial da articulação, após uma entorse. Na teoria, isto pode significar que os ligamentos rasgados podem formar cicatrizes hipertróficas, que provocam o impacto. Também uma lesão da sindesmose pode levar algumas fibras a ficarem interpostas na porção lateral da articulação tibio-talar. Outra possibilidade é a formação de pequenos osteófitos na porção anterior da articulação tíbio-talar.
Independente da causa, existe uma queixa de dor na dorsiflexão do tornozelo, principalmente antero-lateral. Na medição da amplitude da dorsiflexão, uma diferença de 5 graus, com o lado contralateral, sugere a síndrome do impacto.
Lesão Condral ou Osteocondral
O choque da parte superior do tálus com a tíbia pode provocar uma série de lesões, como osteocondrite dissecante, cistos subcondrais e lesão osteocondral. Esta lesão acontece mais na porção póstero-medial e antero-lateral do tálus e pode não ser detectada em radiografias precoces. Muitas vezes exames repetidos são necessários para se fazer o diagnóstico, e se a dor persiste e o RX é negativo pode-se recorrer à ressonância magnética. O pronto diagnóstico e o tratamento são importantes para que se evite alterações degenerativas no tornozelo.
Lesão dos Tendões Peroneais
Suspeita-se de uma lesão deste tipo quando uma dorsiflexão é seguida de um doloroso "estalinho". O edema geralmente é persistente na parte posterior do maléolo lateral. Uma ecografia ou ressonância magnética confirmam o diagnóstico, e o tratamento depende da gravidade da lesão
Lesão da Sindesmose
A lesão da sindesmose ocorre com lesões em rotação, que frequentemente acompanham as inversões do tornozelo. O edema supramaleolar e a dor com a dorsi-flexão passiva com rotação externa são fortes indicativos desta lesão. O RX pode mostrar um alargamento no espaço entre a tíbia e o peróneo e uma sub-luxação do tálus. Um RX do peroneo inteiro é necessário para descartar uma fractura proximal (fractura de Maissoneuve) e pode ser necessário, também, um exame em stress (tensão). Pacientes com dor 6 a 8 semanas após uma entorse devem ser investigados para esta possibilidade.
O tratamento conservador pode levar até 12 semanas, e uma ruptura completa da sindesmose com evidências de subluxação talar pode necessitar de tratamento cirúrgico, com colocação de um parafuso transverso na sindesmose.
Instabilidade Lateral do Tornozelo
A instabilidade lateral do tornozelo é devida a uma cicatrização incompleta do ligamento peroneo talar anterior e peroneo calcaneano. O RX em stress é imperativo para se fazer este diagnóstico. Estes pacientes são tratados, geralmente, com fisioterapia podendo-se recorrer em alguns casos, ao tratamento cirúrgico, necessário para se restabelecer a estabilidade, se o tratamento conservador falhar nesse aspecto.
