Paralisia Braquial Obstétrica

 

 

A paralisia braquial obstétrica (PBO) é uma lesão mecânica que resulta em paralisia flácida parcial ou total do membro superior, sendo consequência de erros ocorridos durante o parto.

Esta patologia é mais frequente em fetos grandes (três vezes mais em crianças com peso acima das 4500g) e, partos difíceis (como na apresentação pélvica com uso de fórceps). Verifica-se no parto normal, quando o obstetra tenta apressar a saída da cabeça, ainda encravada no estreito pélvico, o qual aplica tracção no corpo da criança e inclinando-o segundo a manobra de Mauriceau-Levret. Pode ocorrer lesão nos partos de apresentação cefálica quando se faz uma manobra de tracção para libertar o ombro.

Segundo Gabriel (1997) 70% das lesões regridem de forma espontânea e em poucas semanas. Segundo Weiner (1993) até aos 18 meses 85% dos casos recuperam parcial ou totalmente. Dunham (2003) refere ainda que 95% recuperam apenas com fisioterapia.

Fisiopatologia (Mecanismo de Lesão)

No parto, durante a entrega, há um aumento forçado do intervalo entre a cabeça e o ombro, o bebe é forçado a lateralizar e flexionar a cabeça e pescoço o que pode resultar em alongamento e rotura dos elementos do plexo braquial. Quando o ombro está preso por trás da sínfise púbica (na apresentação cefálica), o tronco e pescoço são tracionados, enquanto a cabeça da criança é fixada atrás do estreito osso (na apresentação pélvica). Este mecanismo pode levar a lesões do plexo braquial. 

As raízes estão preparadas para receber alguma tracção, mas quando ultrapassada, o traumatismo ocorre, primeiro C5 seguindo-se C6, ou seja, o tronco primário superior rompe-se. O posterior abaixamento da cabeça do úmero coloca C7 em tensão, resultando posteriormente em ruptura ou avulsão de C7, será necessária uma manobra muito intempestiva para provocar uma avulsão de C8 e claro que para T1 é necessário mais tracção ainda, sendo esta raramente lesada. Na apresentação cefálica, onde o braço aparece primeiro, a tracção sobre o braço provoca uma lesão de C8 e T1 isolada.

Epidemiologia

São considerados como factores de risco a obesidade e a baixa materna, o aumento excessivo de peso durante a gravidez, a diabetes materna, macrossomia fetal a pélvis plana. A apresentação pélvica, bem como a distocia dos ombros e o parto prolongado aumentam o risco e a gravidade da lesão.

Quanto ao lado mais afectado, existe uma pequena predominância do lado direito, que se pensa estar relacionado com a apresentação occipito-esquerda anterior, que é a mais comum, e predispõe ao choque do ombro direito contra a púbis da mãe, durante o parto. As formas bilaterais representam 3 a 5% dos casos. Os rapazes são mais afectados com uma percentagem de 59%.

Outra causa etológica é a de lesão congénita, existindo estudos, baseados em elctromiografia que revelam a existência da lesão ainda antes do parto. Existindo crianças que nascem com paralisia, ocorrendo o parto normalmente, sem distocia e sem nenhuma manobra particular realizada durante o parto.  

Etiologia

            A etiologia da paralisia braquial obstétrica é, normalmente, traumática, causada por tracção do plexo braquial e consequente lesão das fibras nervosas.

Nas crianças de maiores dimensões, na apresentação cefálica, após a passagem da cabeça pode ocorrer dificuldade na passagem e consequente dificuldade na libertação do ombro – distocia. Isto faz com que seja necessário recorrer a manobras externas de tracção e de hiperinclinação da cabeça ou mesmo ao uso de fórceps, o que pode ter como complicação ou não, a fractura da clavícula.

Classificação

De acordo com o nível de lesão, as lesões neurais podem ser classificadas segundo Seddon, em três graus funcionais:

- Neuropraxia: sem alteração morfológica neural, definida como bloqueio temporário e localizado da condução por alteração metabólica e representada clinicamente por paralisia motora, discreta alteração sensitiva e simpática, apresentando recuperação total ao longo de algumas semanas. É usual na comoção ou compressão de um nervo por tracção ou isquemia. (1º grau de sunderland)

-Axonotmesis (ruptura incompleta): ruptura dos elementos neurais (axónio) internos com a membrana basal intacta (2º grau de Sunderland); Ocorre regeneração axonal variável orientada pela preservação do endoneuro. O tempo de recuperação depende, acima de tudo, da distância da lesão aos efectores (basicamente à placa motora muscular) sendo que recuperação funcional completa decorre entre 4 a 6 meses após a lesão.

Neurotmese: determina uma lesão total do nervo com destruição das estruturas internas, originando uma lesão irreversível. Não ocorre regeneração espontânea, sendo necessário o tratamento cirúrgico.

A situação mais grave de lesão é a avulsão (arrancamento de raízes), a qual não deixa qualquer possibilidade de recuperação nervosa.

Tabela 1- Síntese Classificação segundo o local de lesão do plexo

	Raízes	Manifestações
Erb-Duchenne	C5 e C6	Postura: Braço em extensão, rotação interna e adução, pronação do antebraço, flexão do punho e dedos. Défices Articulares: -Perda da abdução e da rotação externa do braço.                      -Incapacidade para a flexão do cotovelo e                        supinação do antebraço. Défices Musculares: deltóide, supra-espinhoso, infra-espinhoso, pequeno redondo, bicípite, braquial, supinador e braquioradial. Défices Sensibilidade: Possibilidade de deficiência sensorial na face externa do braço, antebraço, polegar e indicador. Aspectos normais: -Punhos e dedos com movimento aproximadamente                                  normal. Reflexos - Reflexo de Moro.
Mista	C5 a C7	Postura: Semelhante à de Erb-Duchenne, quando a criança se encontra com o tronco na vertical. Quando em dorsal apresenta braço em extensão, rotação interna e adução, flexão do cotovelo, pronação do antebraço, flexão do punho e dedos. Défices Articulares: paralisia parcial ou total da extensão activa do punho e dos dedos. Défices Musculares: Atinge todos os músculos referidos no caso de Erb-Duchenne e ainda uma debilidade visível do tricipite. Reflexos – Moro Assimétrico e preensão Não tem sinais vasomotores; Reage a estímulos dolorosos
Déjérine-Klumpke	C8 e T1	Postura: Flexão do cotovelo, supinação do antebraço, extensão do punho e mão em garra. Défices Musculares: -Paralisia dos músculos da mão, Flexor Radial e Cubital do Carpo e Atrofia da eminência da região hipotenar Manifestações: -Síndrome de Horner (ptose palpebral, enoftalmia, miose, e anidrose facial) quando há envolvimento das fibras simpáticas cervicais e dos primeiros nervos espinhais torácicos (avulsão da raiz anterior de T1).                           - Mão em garra
Completa	C5 a T1	Postura: Assimétrica, todo membro superior apresenta Paralisia "Flail limb" Défices Musculares: Sem nenhum tónus muscular. Reflexos: O reflexo de Moro é assimétrico e  o de preensão está ausente. Manifestações: Síndrome de Horner,  Distúrbios motores e Contracturas tecidos moles Anomalias vasomotora, não respondendo a estímulos sensitivos.

Prognóstico

Na maioria dos casos de paralisia braquial superior, o prognóstico é bom, recuperando-se

a função integral em poucos dias ou semanas, se o tratamento for adequado.

A forma completa e a braquial inferior são de prognostico mais sério, com poucas possibilidades de recuperação, permanecendo sequelas motoras associadas a alterações tróficas. Nos casos de paralisia completa, nota se que o membro afectado é nitidamente hipotrófico em relação ao sadio. Nos casos de lesão parcial ou total do plexo braquial, persistente por mais de dois meses, estará indicada avaliação para possível procedimento cirúrgico.

Nos casos não tratados, poderão estabelecer se retracções musculares e tendinosas levando a posições viciosas dos diversos segmentos, que posteriormente necessitarão de correção cirúrgica plástica e/ou ortopédica.