ü Fisioterapia no paciente inconsciente
Nesta
fase a fisioterapia é necessária essencialmente para prevenir retenção e
acumular de secreções, atelectasia, broncopneumonia, e problemas a nível
músculo-esquelético e pode incluir as seguintes intervenções:
Ø Função
respiratória
o
Mudanças de decúbito regulares e frequentes
o
Técnicas de percussão e vibração do tórax,
drenagem postural (se indicado ou se o paciente está inconsciente por um
período prolongado) e se necessário algumas formas de entubação.
Ø Integridade
músculo-esquelética
o
Exercícios passivos de ADM com o objetivo de
melhorar a circulação e prevenir rigidez.
o
Posicionamentos para evitar encurtamento
muscular e úlceras de pressão.
o
Exercícios ativos devem ser introduzidos logo
que o paciente fique consciente, isto reduz a probabilidade de ocorrência de
complicações clínicas associadas ao repouso como pneumonia e trombose venosa
profunda, que são comuns no AVC.
ü Estágio de recuperação com o paciente
consciente
Em
geral pode-se iniciar uma reabilitação ativa se não existir progressão dos
défices neurológicos e se o paciente estiver clinicamente estável dentro de
48h.
Princípios
gerais do tratamento incluem:
- Antecipar e prevenir contracturas de tecidos moles
- Ajudar a que haja atividade muscular
- Trabalhar o controlo motor
- Melhorar a força muscular
- Mobilização articular
- Treino da resistência cardiovascular
Uma sessão de
fisioterapia deve incluir prática do controlo ativo das posições sentadas e de
pé, do movimento ativo dentro destas posições e prática de tarefas que são
tipicamente desempenhadas nestas posições como alcançar e manipular objetos. O
levantar, o sentar (aqui pode usar-se um banco ou marquesa mais altos para ser
mais fácil) e caminhar também se devem trabalhar segundo os procedimentos
aprendidos do conceito de bobath.
Em
geral é relatado que o maior potencial de recuperação do membro superior ocorre
nos primeiros 3 meses, no entanto outros estudos de treino do MS, mais de um ano
após o AVC, mostraram recuperação substancial além do período de 3meses.
A
natureza complexa do uso da mão, requerendo a coordenação de vários músculos e
segmentos, e a natureza da lesão em si podem ser fatores significativos para a
pouca recuperação. Entretanto, existem outros fatores que podem ter um impacto
negativo sobre o resultado após o AVC. Um destes fatores é a ideia de que toda
a recuperação da função do braço é intrínseca, inferindo que o que a pessoa
faz, o que acontece ao indivíduo após a lesão, incluindo a terapia, têm um
efeito pequeno sobre a recuperação.
Do
ponto de vista dos autores, a pobreza de recuperação pode refletir não apenas
os efeitos diretos da lesão em si, mas também as intervenções terapêuticas
inapropriadas e insuficientes para o MS, a facilidade com a qual os pacientes
usam apenas uma mão, quando estão no hospital ou no centro de reabilitação (os
terapeutas devem ter em atenção que o paciente não realize as ações com o
membro não comprometido), e os efeitos de imobilidade na adaptabilidade dos
tecidos moles.
A
reabilitação é também dificultada por “crenças” comuns na comunidade de
reabilitação que governam as intervenções preconizadas. Três pontos de vista
ainda são expressos na literatura: um que considera que a recuperação ocorre de
proximal para distal; o segundo, que a estabilidade e o controlo do ombro são
necessários antes do uso da mão; e o terceiro, que a espasticidade precisa de
ser inibida antes do uso ativo do membro. Tais crenças resultam em esforços
terapêuticos precoces concentrados no ombro (em apoio passivo através do braço,
não em ações de alcance ativas) e que negligenciam a mão.
Há
uma grande evidência de que o treino específico, intensivo e relacionado à
tarefa, com prática repetitiva de movimentos relevantes, tem um resultado mais
positivo na função motora dos membros superiores.
As
adaptações secundárias que ocorrem pós-lesão, principalmente como resultado de
desuso, incluem, com frequência, alterações associadas ao comprimento nos
músculos e em outros tecidos moles. Os músculos mantidos encurtados por longos
períodos de imobilização encurtam-se ainda mais, logo quando são ativados geram
tenção a pequenos comprimentos. Os músculos que geralmente se encurtam são os
adutores e rotadores internos do ombro, flexores de dedos e punho, flexores do
cotovelo, pronadores e adutores do polegar. Esta consequência da paralisia
muscular e do desuso é prevenível por exercícios ativos intensivos do membro,
por alongamento passivo realizado durante o dia enquanto os músculos permanecem
paralisados e através de massagem inibitória específica dos músculos do
MS.
ü Prática bilateral
É
necessário treinar ações bimanuais uma vez que os dois membros trabalham
cooperativamente na maioria das ações quotidianas. Nestes pacientes, no inicio
deve enfatizar-se a ativação muscular e a pratica de tarefas do lado
comprometido para maximizar a recuperação da função, no entanto se não houver
prática das atividades bilaterais, é provável que mesmo com a recuperação do
membro comprometido muitos indivíduos não adquiram o uso bilateral funcional e
efetivo das mãos.
Para
a prática destes exercícios pode começar-se por exemplo com um trabalho
cooperativo de ambas as mãos para pegar e manipular um objeto usando cada mão
para manipular uma ação diferente (abrir uma lata) ou um trabalho em que ambas
as mãos realizam a mesma tarefa na mesma direção (enrolar um toalha) ou em
direções diferentes (bicicleta de braço).
Pacientes
com um nível de recuperação mais avançado precisam de tarefas mais intensas que
requerem que os dois membros cronometrem os seus movimentos de acordo com um
evento externo (pegar uma bola).
ü Treino sensorial
O
treino sensorial esta implícito em tudo o que se falou anteriormente, pois
usando diferentes objetos (diferentes formas, texturas e tamanhos) já se esta a
oferecer a possibilidade de aumentar a habilidade da pessoa em selecionar,
prestar atenção e responder aos impulsos sensórias relevantes e a usar a
informação para controlar a força muscular e a coordenação dos segmentos dos
membros.
ü Treino da marcha
O treino de marcha foi
definido como um conjunto de atividades centradas na aquisição de competências
para a deambulação, em superfícies planas e escadas.
- · Treino de equilíbrio: tem como objetivo ajudar o corpo a manter o equilíbrio, numa posição estática ou dinâmica;
- · Treino de postura: intervenção concebida para melhorar o alinhamento e posição do corpo em relação à gravidade, centro de massa e base de suporte;
- · Aprendizagem motora: definido como intervenção que proporciona práticas ou experiências capazes de mudar a capacidade de executar ações qualificadas.
Para
treino de marcha pode se usar uma passadeira, esta tem mostrado ter resultados
positivos.
Deficiências
cognitivas, linguísticas e afectivas relacionadas com a intervenção do Ft
Atualmente, reconhece-se que todos os processos mentais
consistem em perceber, pensar, aprender e lembrar, até mesmo as tarefas mais
simples requerem a coordenação de várias regiões do cérebro. Após AVC podem
ocorrer défices que são categorizados como desordens da linguagem, que também
interferem na função cognitiva (disfasia/afasia): desordens
percetuais-cognitivas (ex: de perceção, orientação, memória, execução da
função), depressão e outras perturbações emocionais e comportamentais. Todos
estes problemas afetam o estado mental do indivíduo e têm potencial para afetar
significativamente a capacidade do indivíduo participar e de beneficiar da
reabilitação.
Ø Afasia
As afasias (normalmente disfasias, já que raramente
existe uma perda total da linguagem) são perturbações da linguagem causadas por
uma lesão em regiões específicas do cérebro (normalmente regiões do córtex
cerebral esquerdo). Podem ser distinguidos vários tipos de afasia, como a
afasia de Wernicke, afasia de Broca, afasia anômica e afasia global.
Num paciente após AVC, em que subitamente se encontra
incapaz de entender a linguagem oral, ler, falar ou escrever e de comunicar as
suas necessidades mais simples, existe uma tentativa de isolamento, podendo
estes problemas levar a irritação e frustração após as tentativas falhadas de
comunicação. A participação de um terapeuta de fala é essencial para que, a
equipa multidisciplinar tenha conhecimento da melhor forma de comunicar com o
indivíduo e porque a persistência destes problemas pode levar a consequências
graves na qualidade de vida do mesmo.
A
intervenção varia consoante o tipo e a gravidade da afasia. Os fisioterapeutas
devem ter em atenção alguns detalhes, quando o paciente ainda não foi avaliado
por um terapeuta da fala, como:
- · Não excluir o indivíduo da conversação, ou responder por ele;
- · Manter frases curtas e simples, sem muita informação;
- · Proporcionar tempo para que a pessoa responda e para trocar de assunto;
- · Organizar as perguntas de forma a que possam ser respondidas com sim/não ou alguma outra forma de resposta, quando exista afasia de expressão;
- · Usar gestos, pistas situacionais, estímulos visuais e expressão facial para aumentar a comunicação/compreensão;
- · Manter contacto visual, já que este facilita a comunicação e as atitudes mais positivas;
- · Ser honesto no desenvolver da comunicação e relação com o indivíduo. Por exemplo, quando o terapeuta não entendeu uma resposta, é melhor dizer que não entendeu e pedir para tentar novamente, podendo ajudar com dicas, ou brincar no caso do paciente se sentir frustrado;
- · Desencorajar o uso repetitivo de palavras e frases, caso elas interfiram na comunicação real.
Ø Função cognitiva
Embora, eventualmente, a
capacidade mental de muitos indivíduos retorne completamente após AVC, estes
indivíduos requerem avaliação e treino para as suas limitações específicas a
fim de ajudá-los a participar ativamente no processo de reabilitação e voltar
às suas atividades funcionais. Um défice para o qual o treino específico pode
ser requerido é o da memória. Durante as sessões de fisioterapia o terapeuta
para encorajar estes indivíduos a codificar, armazenar e recordar a informação
deve:
- · Simplificar a informação;
- · Reduzir a quantidade de informação dada de uma vez;
- · Assegurar que ocorra o mínimo de distração;
- · Fazer com que a informação seja compreendida (por exemplo pedir que repita por suas palavras);
- · Encorajar o paciente a relacionar a informação com material já conhecido;
- · Encorajar o paciente a fazer perguntas;
- · Usar a regra de comunicação “pouca, mas frequente”;
- · Fazer com que a aprendizagem ocorra em contextos diferentes, para promove a generalização.
Outras estratégias incluem reorganização do ambiente, uso
de ajudas externas (cadernos, diários e microcassetes) ou mnemónicas internas
(porém muitos indivíduos não têm concentração suficiente para usar esta
estratégia).
