Espondilite Anquilosante

A Espondilite Anquilosante é uma doença inflamatória osteoarticular crónica por disfunção auto-imune, resultando na ossificação dos ligamentos, articulações e discos intervertebrais. É caracterizada como uma doença de potencial multissistémico, isto é, pode manifestar-se em diversos órgãos e diversas partes do corpo.

A EA é caracterizada por uma reação inflamatória difusa e por dor em várias articulações, especialmente ao nível da coluna vertebral, que limita, progressivamente, a mobilidade vertebral e torácica durante todo o curso da doença.

 Esta doença faz parte das espondilartrites sero-negativas , que é um grupo interrelacionado de doenças que apresentam certas características: alterações patológicas que afetam basicamente as fixações ligamentares aos ossos (entesite), acometimento das articulações sacroilíacas juntamente com artropatia inflamatória periférica, ausência de fator reumatóide e associação com o HLA-B27.

Nesta doença, as pessoas são afetadas durante os seus anos mais produtivos e de maior responsabilidade familiar. Em geral, inicia-se entre os 15 e os 30 anos de idade, mas, em cerca de 10% dos casos, os primeiros sintomas surgem no final da infância ou na adolescência. Em contrapartida, o início após os 40 anos é relativamente raro.

Durante muito tempo aceitou-se que a EA afetava o sexo masculino em cerca de 80 % dos casos, mas tem-se verificado que isso não corresponde à realidade. O aumento na percentagem das mulheres atingidas tem subido de estudo para estudo, à medida que são utilizados melhores critérios de identificação da doença, uma relação de 3 homens para 2 mulheres poderá estar próxima da realidade

A EA é mais frequente na raça caucasiana, já que a presença do HLA-B27 é significativamente maior.

A causa exata da EA é desconhecida, mas fatores genéticos e ambientais desempenham um papel importante na sua patogénese.

Tem sido confirmada uma forte ligação entre a EA o gene HLA-B27, no entanto, não há ainda um consenso geral sobre a forma como o HLA-B27 contribui para a suscetibilidade da EA.

O papel dos fatores ambientais permanece indefinido, bem como a compreensão da EA envolver a lesão de ligamentos e de tendões (entesites) ou o envolvimento das articulações sacroilíacas.

As alterações patológicas são iniciadas por uma agressão autoimune desconhecida, que provoca o processo inflamatório. Este inicia-se na sacroilíaca, progredindo para a coluna e articulações periféricas, e tem ação lesiva ao nível da fibrocartilagem esquelética, da cartilagem hialina, dos ligamentos e do osso periarticular, levando à anquilose condroóssea e fibrótica.

No processo inflamatório ocorre infiltração de macrófagos que levam à sinovite e às entesites. Posteriormente, os macrófagos são substituídos por linfócitos, promovendo a libertação de um grande número de mediadores inflamatórios, principalmente TNF, fator de crescimento vascular endotelial e IL-1. Estes mediadores inflamatórios provocam a formação de pannus (tecido inflamatório proveniente da sinovial de uma articulação, que forma uma faixa aplicada sobre a cartilagem articular) e de tecido de granulação, havendo uma reabsorção óssea, bem como uma diminuição dos proteoglicanos. Após estes acontecimentos, como há deformação repetida nas estruturas referidas (por exemplo a erosão óssea), a atividade osteoclástica do osso predomina a osteoblástica, provocando mais desgaste ao nível do osso, bem como a libertação do cálcio. Esta libertação do cálcio por parte do osso provoca a respetiva calcificação, que apresenta uma evolução ascendente, ou seja, tem início ao nível da sacroilíaca e progride para a coluna e articulações periféricas através da corrente sanguínea.

Posteriormente, nas lesões mais avançadas, ocorre uma ossificação endocondral que leva à anquilose.

Na coluna, este processo apresenta-se com um formato de coluna em bambu, devido ao processo de ossificação nas fibras exteriores do disco intervertebral que formam os sindesmófitos, sendo estes conhecidos como uma formação de pontes ósseas entre vértebras adjacentes. Ocorre também a formação de osteófitos formados por ossificação endocondral.

 Quanto à dor sentida pelos pacientes com EA, é de carácter nociceptivo ou inflamatório.

A dor nociceptiva inicia-se num recetor periférico e, conforme a localização desse recetor, pode ser classificada em dois tipos gerais.

·         Dor somática: quando o recetor está localizado em tecidos originados da somatopleura (estrutura embrionária que vai dar origem á pele, músculos, tendões, ossos e articulações);

·         Dor visceral: em que o recetor está localizado nos tecidos oriundos da visceropleura - vísceras em geral, vasos sanguíneos, serosas, meninges, entre outros.

A hipersensibilidade é a principal característica da dor nociceptiva e resulta de alterações drásticas na função do sistema nervoso. Este conjunto de alterações, denominadas plasticidade do sistema nervoso, é um fenómeno que acontece perifericamente por redução do limiar de ativação dos nociceptores, bem como centralmente, pela resposta aumentada da medula espinhal aos estímulos sensoriais.

Estímulos mecânicos, térmicos e químicos ativam nociceptores associados às fibras Aδ e C para avisar sobre um estímulo nocivo. Cada estímulo está associado com um certo grau de inflamação que inicia uma cascata de sensibilização periférica com eventos celulares e subcelulares. Células lesadas e fibras aferentes primárias liberam uma série de mediadores químicos, incluindo substância P, neurocinina A e peptídeo relacionado com o gene da calcitonina, que têm efeitos diretos sobre a excitabilidade de fibras sensoriais e simpáticas. Estes mediadores também promovem vasodilatação com extravasamento de proteínas plasmáticas e o recrutamento de células inflamatórias, levando a todo o processo referido na fisiopatologia.