Fisioterapia na Doença de Parkinson

Para que a intervenção do Fisioterapeuta seja o mais adequada possível é necessário o conhecimento, por parte do profissional, dos défices associados à doença de Parkinson. 

·        Os doentes com Parkinson têm uma dificuldade aumentada nas habilidades de mobilidade, incluindo mobilidade na cama, transferências e marcha. Problemas posturais afetam a orientação e a estabilidade e são também um fator para o seu declínio de independência.

·        Os défices cognitivos podem estar igualmente presentes e podem variar de mínimo envolvimento até depressão severa e demência global.

·    Interessantemente, apesar de apresentarem normalmente um grau significante de bradicinésia ou movimentos voluntários lentos, analisando as respostas posturais dos músculos (por EMG), podemos verificar que estes doentes usam um padrão complexo de atividade muscular envolvendo músculos em ambos os lados do corpo, de forma a responderem à instabilidade. Esta co-ativação de músculos em ambos os lados do corpo pode resultar em rigidez e numa incapacidade de recrutar estabilidade adequada.

·   Estes pacientes podem estar também incapacitados para modificar padrões de movimento rapidamente em resposta a alterações na tarefa que tinham pensado inicialmente. Estes problemas, num conjunto central, podem levar este doente a usar o mesmo padrão de ativação muscular tanto para responder a perturbações do equilíbrio, como ao sentar ou levantar.

·    Devido à diminuição do controlo postural antecipatório apresentam geralmente “insegurança” ao realizarem alguma atividade funcional, porque são potencialmente destabilizáveis. Para além dos défices neuromusculares primários, como rigidez e bradicinésia, problemas musculoesqueléticos secundários podem ser igualmente desenvolvidos gerando ainda mais limitação de movimentos para o controlo postural.

·        Os pacientes com doença de Parkinson podem também desenvolver alguns problemas relacionados com a organização sensorial. Eles podem ter dificuldade em organizar e selecionar a informação sensorial para o controlo postural. Para além disso, estes pacientes também têm dificuldade em manter o equilíbrio quando estão a realizar múltiplas tarefas.

A informação recolhida na avaliação permite ao Fisioterapeuta delinear um plano de tratamento adaptado a cada paciente, devendo este ser continuamente aperfeiçoado consoante a sua resposta, ou seja, o tratamento é adaptado a cada paciente e é baseado na sua resposta. A intervenção depende assim do próprio paciente, mas também das suas disfunções sensório-motoras, problemas, recursos cognitivos e percetivos, estratégias compensatórias, do ambiente, do objetivo (ou tarefa) e, ainda da sua motivação. Toda a intervenção deve integrar atividades que tornem o tratamento funcional para que os resultados sejam tão duradouros quanto possível.

É preciso não esquecer uma característica básica da reabilitação, e que influencia todo o processo: ela requer um maior envolvimento dos familiares/cuidadores e de uma equipa multi e interdisciplinar. Frequentemente, a equipa que lida com o doente de Parkinson e seus familiares/cuidadores é composta por:

            Neurologista

            Enfermeiros

            Fisioterapeutas

            Terapeutas Ocupacionais

            Farmacêuticos

            Terapeutas da fala

            Psicólogos

Assim, na prática clínica, os fisioterapeutas devem procurar entender a diversidade de problemas comuns a estes utentes, encarando as diversas opções de tratamento numa perspetiva multidimensional.

Os fisioterapeutas são um dos elementos-chave da equipa multidisciplinar necessária na intervenção, podendo influenciar positivamente a manutenção da capacidade funcional e desempenho motor dos utentes. Os objetivos da intervenção devem ser definidos em conjunto pela equipa e com a participação contínua do utente, garantindo o seu papel ativo nas decisões e gestão da sua doença como membro da equipa. Sem objetivos comuns a equipa perde o sentido de orientação, coesão e finalidade.

Os objetivos do tratamento e as sucessivas intervenções podem ser determinados com base na fase em que o paciente se encontra.

Fase Inicial

Os pacientes numa fase inicial têm poucas ou nenhumas limitações. Segundo Hoehn and Yahr, o Parkinson é classificado nas etapas de 1 a 2,5. Os objetivos da intervenção nesta fase bem como nas seguintes são:

            Prevenção da inatividade;

            Prevenção do medo de se mover ou cair;

        Preservação ou melhoria da capacidade física (capacidade aeróbia, força muscular e mobilidade articular).

Fase Intermédia

É na fase intermédia que os pacientes desenvolvem os sintomas mais severos; o desempenho das atividades passa a ser restrito, surgem problemas no equilíbrio e há um aumento do risco de quedas. Os doentes são classificados nas fases 2 a 4, de acordo com Hoehn e Yahr. O objetivo da intervenção nesta fase e na seguinte é preservar ou estimular atividades. Os exercícios são focados para:

            Transferências;

            Posturas;

            Movimentos de alcançar e agarrar;

            Equilíbrio;

            Marcha.

Última fase

Nesta fase os pacientes estão confinados a uma cadeira de rodas ou cama. Estes estão classificados na etapa 5 de acordo com a classificação Hoehn e Yahr.

O objetivo do tratamento é preservar as funções vitais e prevenir complicações, como úlceras de pressão, feridas e contracturas.

O grande objetivo desta intervenção é maximizar e conservar as capacidades funcionais do doente de Parkinson, ao longo dos vários ciclos da sua vida e da sua doença, evitando ou reduzindo o aparecimento de complicações secundárias, através de um processo permanente de reabilitação e numa perspetiva de considerar o indivíduo como um todo.

Outros objetivos incluídos na intervenção são:

            Alívio de dor;

            Recuperação do controlo do movimento;

            Retardar a atrofia por desuso e a fraqueza muscular;

            Manter ou melhorar a amplitude de movimento em todas as articulações;

            Retardar o surgimento de contracturas e deformidades;

            Incrementar o padrão da marcha;

            Melhorar as condições respiratórias, a expansibilidade pulmonar e a mobilidade torácica;

            Manter ou aumentar a independência funcional nas atividades de vida diária;

            Melhorar a auto-estima.

Hoje é geralmente aceite que a fisioterapia é necessária como adjunta à medicação dos pacientes com Parkinson.

Doença de Parkinson

A doença de Parkinson (DP) foi primeiramente descrita por James Parkinson em 1817. É uma doença neurológica degenerativa, incurável e progressiva. É uma desordem cerebral que se manifesta devido á perda de neurónios que produzem o neurotransmissor dopamina (neurónios dopaminérgicos) na substância negra. A dopamina é um mensageiro químico responsável pela coordenação motora.

Esta patologia tem como consequência uma série de danos motores. Podem também ocorrer algumas manifestações não motoras, tais como:

·         Comprometimento da memória;

·         Depressão;

·         Alterações do sono;

·         Distúrbios do sistema nervoso autónomo.

É uma doença do envelhecimento, com uma prevalência gradualmente maior a partir dos sessenta anos de idade. A doença de Parkinson é a segunda doença neurodegenerativa mais comum nos idosos, a seguir à Doença de Alzheimer, atingindo aproximadamente 1% da população mundial com idade superior a 65 anos e prevê-se que os valores da incidência e da prevalência tendam a aumentar significativamente, nas próximas décadas, com o envelhecimento da população.

Segundo a Associação Portuguesa de Doentes de Parkinson estima-se que, em termos globais, entre 12000 a 15000 pessoas sejam afetadas pela doença em Portugal.

A etiologia da DP ainda não está bem estabelecida, sendo por isso também designado por Parkinsonismo idiopático, encontrando-se associadas á doença

diferentes possíveis causas do seu aparecimento, nomeadamente, causas de teor bioquímico, fatores ambientais e genéticos.

A hipótese que é consensualmente melhor aceite, atualmente, corroborada por estudos com grande número de pacientes, é de que a DP é uma doença multifactorial com determinantes genéticos, ambientais e relacionados com o envelhecimento.

Sinais e Sintomas

·        Rigidez

A rigidez consiste num aumento do tónus muscular, identificada como uma resistência ao movimento passivo aumentada em todos os músculos, semelhante a um obstáculo a passar por uma roda dentada (“sinal da roda dentada”) e, normalmente, é o primeiro sinal a manifestar-se.

Decorre da facilitação direta dos neurónios motores alfa por parte do neurónio motor superior. Na rigidez, a estimulação do sistema nervoso causa a contração ativa do músculo, aumentando diretamente a resistência ao movimento.

Muitas vezes a rigidez é assimétrica.

·          Hipocinésia (Bradicinésia)

Manifesta-se pela diminuição da velocidade e das amplitudes de movimento ativo e ausência de movimentos automáticos, incluindo a expressão facial e a oscilação normal do braço durante a marcha.

Pode estar relacionada à menor capacidade de controlar a produção de força dos músculos. As pessoas com Doença de Parkinson correm maior risco de sofrerem quedas, devido à sua incapacidade de gerarem uma atividade muscular adequada rapidamente. As suas correções posturais podem ser demasiado lentas para serem úteis.

É detetada muitas vezes pelos familiares e referida nas consultas: “Acho-o(a) muito parado(a)”.

·         Tremor em repouso

Tremores são movimentos rítmicos involuntários dos membros, produzidos por contrações de músculos antagonistas.

O tremor das mãos é proeminente quando estas estão em repouso e diminui durante o movimento voluntário. Além disso, tem uma frequência de 3-6 por segundo e tende a afetar as mãos e os pés.

Contudo, alguns indivíduos com esta patologia não apresentam tremores no quadro clínico.

·         “Congelamento”

Este sintoma consiste em episódios nos quais os movimentos cessam abruptamente, interrompendo frequentemente a marcha ou qualquer outra atividade funcional.

·          Alterações da perceção visual

Déficits no uso de informações visuais para guiar os movimentos.

·         Instabilidade postural

É secundária à extrema rigidez dos flexores e extensores posturais.

Torna-se um problema grave à medida que a doença progride.

·         Outros sintomas:

- Amimia (hipomimia)  falta ou diminuição da expressão facial.

- Micrografia

- Seborreia

- Sialorreia

- Sudorese marcada

- Obstipação

- Disfunção do foro urinário

- Artralgias

- Depressão - pode preceder os outros sintomas; é devida à degenerescência dopaminérgica pontomesencefálica e do lobo frontal.

- Defeito cognitivo - acompanha a doença nas fases mais avançadas.

- Alterações do sono - ocorrem em 70% a 98% dos casos de Parkinson e podem ser:

Dificuldade em adormecer.

Acordar frequentemente.

Sonolência diurna.

Alucinações.

Confusão mental durante a noite.

Desconforto e dor nos membros inferiores.

Estágios da Doença de Parkinson

 Estágio 1

Sinais e sintomas unilaterais, tipicamente tremor brando de um membro.

Estágio 2

Sinais bilaterais, postura e marcha afetadas; mínima incapacidade.

Estágio 3

Disfunção generalizada moderadamente grave; lentidão importante dos movimentos do corpo; início de comprometimento do equilíbrio na marcha.

Estágio 4

Sinais graves: capaz de andar numa extensão limitada; rigidez; bradicinésia; incapaz de viver sozinho.

Estágio 5

Extrema perda de peso; não é capaz de ficar em pé ou andar; necessita de cuidados de saúde  constantes.